Obesità e complicanze in età pediatrica

L'aumento della sedentarietà e le nuove abitudini alimentari hanno determinato, negli ultimi anni, un aumento della obesità in tutto il mondo. A questa nuova tendenza non si sottrae la fascia di popolazione appartenente a quella pediatrica. La predisposizione ad accumulare grasso ha sicuramente una base genetica(lo sviluppo della specie umana è avvenuto in uno stato di stress in cui accumulare grasso come riserva rappresentava una condizione vantaggiosa), ma l'influenza dei fattori ambientali, prima di tutto le modificazioni  dello stile di vita, svolge un indubbio ruolo causale. Tralasciando l'obesità secondaria ad anomalie genetiche e ad alterazioni ormonali riscontrabile nel 5% dei casi in cui è presente bassa statura, la maggior parte dei casi di obesità è riconducibile alla forma primaria: si tratta di soggetti con statura normale o elevata in cui è evidenziabile una sproporzione tra le calorie introdotte con l'alimentazione e la spesa energetica.

I problemi di salute, sia a breve che a lungo termine, legati all'eccesso ponderale, oltre alla presenza, anche in età pediatrica, di alterazioni metaboliche facilmente rilevabili che ne rappresentano i segni clinici precoci, hanno portato, recentemente, l'Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS) a definire la condizione di sovrappeso e obesità come "uno dei maggiori problemi di salute pubblica dei nostri tempi". L'incidenza di questa condizione sui costi globali sanitari, ha anche portato alcuni Governi, a mettere in atto urgenti campagne di informazione e di educazione atte ad informare la popolazione sui rischi legati al sovrappeso e all'obesità. L'indagine "Okkio alla salute" dell'Istituto Superiore di Sanità, ha messo in evidenza che un milione e centomila bambini italiani tra i 6 e gli 11 anni risultano in sovrappeso(22,6%) o francamente obesi(12,3%) e che quindi più di 1 bambino su 3 ha un peso superiore a quello che dovrebbe avere per la sua età. L'obiettivo da raggiungere è quello di porre un freno al dilagare di questa pericolosa tendenza dell'età moderna agendo fin dalle primissime epoche della vita.

Si definisce obesità un eccesso di grasso corporeo in rapporto alla massa magra. E' importante, inoltre, considerare la distribuzione dell'accumulo di grasso e non solo la sua quantità assoluta. Infatti, i soggetti con un eccesso di tessuto adiposo intra-addominale sono particolarmente a rischio e la misurazione della circonferenza addominale si adopera per identificare soggetti, anche normopeso, a maggior rischio di conseguenze dannose per la salute. Questo concetto è valido anche per l'età pediatrica. In base alla quantità di grasso presente, definito dal cosiddetto BMI(Body Mass Index), vale a dire l'indice di massa corporea, che mette in relazione il peso con l'altezza secondo la formula BMI= peso in Kg./quadrato dell'altezza in metri, si distinguono le seguenti classi di peso:

• Sottopeso(BMI< 18,5)       
• Normopeso(18,5- 24,9 di BMI)
• Sovrappeso(25- 29,9 di BMI)
• Obesità(BMI> 30).

In età pediatrica, naturalmente, questi valori vanno sempre riferiti all'età del bambino e, dove possibile, rapportati a determinate popolazioni bersaglio. Da noi possono ritenersi validi gli standard di riferimento proposti dalla Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica(SIEDP, Cacciari et al., 2006), mentre resta valido il limite di 25 e 30 di BMI a 18 anni per definire le condizioni rispettivamente di sovrappeso e di obesità.

Come accennato, le conseguenze dovute all'accumulo di tessuto adiposo e l'incremento patologico del peso si ripercuotono prima di tutto sull'equilibrio metabolico dell'organismo perché l'eccesso ponderale è responsabile di un aumento della resistenza periferica all'insulina e di iperinsulinismo secondario che può rendere l'insulina insufficiente a mantenere il controllo glicemico e, a lungo andare, determinare un diabete precoce. E' stato dimostrato tra i bambini e gli adolescenti con obesità severa una maggiore prevalenza di ridotta tolleranza al glucosio e che l'aumento del diabete di tipo 2 in età giovanile è correlato all'aumento di obesità in età evolutiva(l'85% dei soggetti con diabete di tipo 2 all'esordio sono in sovrappeso). Inoltre, l'obesità infantile è stata associata a dislipidemie, ipertensione arteriosa, accumulo di grasso addominale, possibile evoluzione in steatosi epatica e, in sintesi, ad un quadro di Sindrome metabolica. E' stato rilevato che il 60% dei bambini obesi tra i 5 e i 10 anni hanno almeno un fattore di rischio cardiovascolare, come l'elevato livello ematico del colesterolo, dei trigliceridi, dell'insulina o valori di pressione arteriosa superiori al 90° centile e che lo stato di obesità rappresenta il fattore scatenante delle alterazioni metaboliche, su una base di familiarità e predisposizione genetica. L'alterato metabolismo agisce come fattore lesivo dell'endotelio, attraverso una risposta di tipo infiammatorio con conseguente danno fibroso delle pareti vascolari fino alla necrosi focale ed alla stenosi vascolare.

I bambini in sovrappeso, specie se severo, presentano difficoltà respiratoria anche dopo sforzi lievi ed aumento delle infezioni. Questa categoria di bambini, inoltre, possono soffrire di episodi apnoici notturni non solo legati ad ipertrofia del tessuto linfatico adenoideo. Tali episodi sono caratterizzati da ripetute interruzioni della respirazione durante il sonno, dal russare, da risvegli frequenti, da sonnolenza diurna ed iperattività. Conseguenze legate a questo disturbo sono il difetto di crescita per ipoossigenazione cronica, l'enuresi notturna, deficit dell'attenzione, problemi comportamentali, il basso rendimento scolastico e le malattie cardiopolmonari.

La probabilità degli adolescenti gravemente obesi di avere una ridotta qualità della vita è 5,5 volte maggiore dei loro coetanei normopeso. Bambini e giovani in sovrappeso sono più facilmente derisi, hanno bassi livelli di autostima, sono più soli, tristi e nervosi ed hanno un rischio superiore di diventare fumatori e di consumare alcolici. Gli adolescenti in sovrappeso sono più socialmente isolati rispetto ai loro coetanei.

I bambini in sovrappeso hanno un accentuato valgismo delle ginocchia, dovuto al sovraccarico a cui sono sottoposti gli arti inferiori, i piedi piatti, una mobilità ridotta e possono presentare dolori articolari. Spesso sono portati dal Pediatra per la falsa evidenza di un pene piccolo, non sufficientemente sviluppato, per l'abbondanza del grasso sovrapubico che lo avvolge. Questo apparente difetto può determinare disagio psicologico nei più grandi.

Esiste la possibilità dimostrata che il sovrappeso insorto in età pediatrica permanga in età adulta e ciò avviene nel 20% dei casi a 4 anni e nel 60% in adolescenza. Ciò comporta un maggior rischio di patologie quali il diabete, le malattie cardiache, l'ipertensione, l'ictus, le malattie gastrointestinali ed alcuni tipi di tumore. Le misure da intraprendere, per contrastare lo sviluppo del sovrappeso in età evolutiva e scongiurare la possibilità che l'obesità permanga in età adulta con tutte le conseguenze negative per la salute, devono essere rivolte a contrastare i principali fattori di rischio cioè la dieta non equilibrata, la sedentarietà e la scarsa attività fisica ed i fattori ambientali predisponenti.

L'alimentazione seguita dalla maggior parte degli adolescenti consiste in una prima colazione insufficiente o assente, in un pranzo frettoloso, in un'abbondante cena spesso consumata davanti alla televisione ed in una serie di spuntini o fuori pasto di cibi ipercalorici(snack dolci e salati, patatine, bibite gassate e succhi di frutta). Sarebbe, invece, auspicabile iniziare la giornata con una abbondante colazione per soddisfare le necessità dell'organismo al risveglio, prepararlo all'inizio delle attività e consentendo un certo distacco dal cibo nel corso della mattinata. Chi consuma la prima colazione, inoltre, presenta complessivamente un apporto nutrizionale migliore e, nonostante le maggiori calorie assunte, è meno soggetto a sviluppare sovrappeso. Gli spuntini permessi dovrebbero essere 2, una a metà mattinata ed uno nel pomeriggio a base di frutta, latte, cereali o jogurt in quantità non eccessiva. Un altro punto da affrontare è quello di limitare la quantità dei cibi assunti ad ogni pasto. Molti genitori, infatti, tendono a sovralimentare i propri figli. I bambini sanno rispondere agli stimoli di fame e di sazietà molto bene e fin dalla più tenera età, per cui diventa importante dar loro la possibilità di decidere se consumare interamente la porzione assegnata. A tale proposito l'allattamento materno è consigliato non solo per l'elevato valore nutrizionale del latte materno, ma anche perché permette al bambino di autoregolarsi. Inoltre, la madre che non allatta tende, a volte, ad eccedere nell'offerta di latte adattato e ad anticipare l'introduzione di cibi diversi. D'altra parte, alcuni bambini tendono a limitare molto la varietà dei cibi assunti, rifiutando numerosi alimenti e facilitando lo sviluppo di stili alimentari che portano più facilmente al sovrappeso. E' importante, in questi casi, consigliare ai genitori, nei periodi più difficili dei bambini(divezzamento, "età dei no" tra i 3 ed i 4 anni), di riproporre un cibo non gradito o rifiutato per almeno 10-15 volte con modalità diverse per stimolarne la palatabilità.

L'importanza di una costante e regolare attività fisica va oltre lo stato di buona salute fisica perché riguarda anche il benessere psicologico e sociale, tanto che l'OMS parla di promozione dell'attività fisica per la prevenzione delle patologie e per il mantenimento di uno stato di buona salute sociale  inficiato dall'aumento della spesa sanitaria da un lato e dall'altro dalla riduzione della salute della popolazione.

E' indubbio il ruolo della famiglia nell'educazione alimentare. Un indagine condotta dall'ISTAT nel 2000, ha dimostrato che in Italia il 25% dei giovani in sovrappeso ha un genitore obeso o sovrappeso. Tale percentuale sale al 34% se sono obesi o sovrappeso entrambi i genitori. Molti genitori, inoltre, sottovalutano la quantità di cibo che i loro figli assumono durante la giornata. Il cambiamento dell'organizzazione familiare che caratterizza la società moderna con l'aumento del consumo dei pasti fuori casa di adulti e bambini,  ha modificato le abitudini alimentari a scapito della qualità degli alimenti non sempre facilmente controllabile. D'altra parte, se entrambi i genitori sono lavoratori, i figli rimangono soli in casa e possono trascorrere molte ore davanti alla televisione o al computer, in completa inattività fisica, consumando fuori pasto di scarso valore nutrizionale. Anche la scuola deve entrare a pieno titolo nella promozione della salute per la prevenzione dell'obesità. A tale scopo i direttori didattici devono promuovere programmi volti alla riduzione dei comportamenti sedentari con l'aumento dell'attività fisica sia in ambito scolastico che extra-curriculare, devono promuovere una idonea educazione alimentare con programmi teorici sull'importanza di una alimentazione equilibrata e sana per lo stato di buona salute che aiutino gli studenti a sviluppare la conoscenza, l'attitudine, l'abilità motoria e comportamentale all'adozione ed al mantenimento di stili di vita fisicamente attivi.

Con l'alimentazione abituale garantiamo al nostro organismo l'apporto di sostanze indispensabili a garantire lo svolgimento delle funzioni vitali, l'attività motoria e mentale, le esigenze di crescita e di sviluppo per quanto riguarda l'età pediatrica. Poiché nessun alimento è completo, cioè contiene tutti i necessari principi nutritivi, è importante seguire una dieta la più varia possibile formata dalla più ampia combinazione di cibi diversi. In una dieta equilibrata le calorie dovrebbero provenire dai carboidrati per il 55-60%, dai grassi per il 28-30% e dalle proteine per il 10-12%. La ripartizione delle calorie giornaliere deve avvenire per il 40% a pranzo, per il 30% a cena, per il 20% a colazione, per il 5% a metà mattinata e per il 5% a metà pomeriggio per un totale di 5 pasti. Nel gruppo delle carni, del pesce e delle uova che forniscono soprattutto le proteine ad alto valore biologico, amminoacidi essenziali, minerali come ferro, zinco, rame ecc. e vitamine, sono da preferire le carni magre come quelle bianche ed il pesce quest'ultimo per il contenuto di acidi grassi essenziali della serie omega. Si consiglia un uso limitato di carni grasse e di insaccati, mentre il consumo di uova dovrà limitarsi a 3 volte a settimana. Nel gruppo del latte, jogurt, latticini e formaggi, che sono la principale fonte di calcio oltre a fornire proteine di alto valore biologico e vitamine, sono da preferire il latte parzialmente scremato, , i latticini e formaggi meno grassi. Nel gruppo che comprende il pane, la pasta, il riso, altri cereali e patate, che costituiscono la principale fonte di amido, sono da preferire prodotti meno raffinati e maggiormente ricchi di fibra. Il gruppo dei legumi secchi fornisce fibra, ferro, zinco, rame ecc. e proteine che combinandosi con quelle dei cereali raggiungono un livello di qualità paragonabile a quello delle più costose proteine animali. Si consiglia, pertanto, un consumo quanto più vario di questi alimenti. E', invece, da contenere il consumo dei grassi di condimento, comunque sono sempre da preferire quelli di origine vegetale come l'olio di oliva, di mais, di girasole rispetto ai grassi di origine animale come il burro, la panna, il lardo, lo strutto. Per quanto riguarda, infine, i gruppi costituiti dalla frutta e dagli ortaggi, che rappresentano importanti fonti di vitamine e minerali, oltre che di fibra, dovrebbero essere presenti in modo vario ed abbondante nella dieta giornaliera a cominciare dalla prima colazione.

Pubblicato sul n. 4-2014 del bimestrale di informazione locale del Comprensorio di Capo Vaticano "RicadInforma"(www.ricadinforma.it).