L'integrazione vitaminica e minerale nel primo anno di vita
Per garantire una crescita adeguata è importante un’alimentazione equilibrata in cui accanto ai macronutrienti(proteine, carboidrati e lipidi) che forniscono la componente plastica ed energetica, devono essere presenti anche i micronutrienti rappresentati da vitamine e minerali.
Si conoscono 13 vitamine distinte in idrosolubili(B1 o tiamina-B2 o riboflavina-B3 o niacina-B6 o piridossina-acido pantotenico-biotina-B12 o cianocobalamina-folati-acido ascorbico o vit. C) e liposolubili(vit. A-D-E-K). Ad eccezione della vit. B12, le vitamine idrosolubili non vengono immagazzinate nell’organismo, ma sono disponibili in quanto assunte di continuo con gli alimenti. Il loro fabbisogno è, quindi, assicurato da una dieta in cui sono rappresentati tutti gli alimenti. Le vitamine liposolubili, invece, sono accumulate in depositi nell’organismo. Anche se una loro carenza nella dieta determina conseguenze che si verificano più lentamente, il loro assorbimento legato a quello complesso dei lipidi e la frequenza di alcune condizioni patologiche, determinano che il loro deficit è di più comune riscontro.
Prima di entrare nell’argomento specifico di questa trattazione, ritengo utile soffermarmi sulle funzioni svolte dalle vitamine e sulle conseguenze legate alla loro carenza.
Le vitamine idrosolubili sono molto importanti nell’omeostasi dell’organismo perché intervengono come coenzimi nel metabolismo cellulare. Aggiunte ai latti e ai prodotti per l’infanzia, nell’allattato al seno riflettono l’assunzione da parte della madre ed una loro carenza si può verificare in caso di deficit nutrizionale materno.
“L’acido ascorbico” o “vit. C” accelera le reazioni di idrossilazione, compresa quella della prolina nella formazione del collagene. La sua carenza si può avere nei lattanti alimentati con latte vaccino non opportunamente integrato e se la dieta è priva di frutta e verdura. La manifestazione clinica conseguente è lo “scorbuto” che comporta irritabilità, fragilità ossea, tendenza alle emorragie con porpora, emorragie gengivali e sottoperiostee.
Una carenza di “tiamina” o “vit. B1” , responsabile del “beriberi infantile”, oltre nei figli, nutriti al seno, di madri carenti per alcolismo, si verifica anche nei lattanti malnutriti ed in quelli che assumono latte vaccino bollito. I sintomi, responsabili della forma acuta che è la più frequente, sono pianto afono caratteristico, anoressia, apatia, irrequietezza, pallore che evolvono in dispnea, cianosi e morte per scompenso cardiaco.
Il deficit di “riboflavina” o “vit. B2”, determina stomatite, glossite, cheilite, seborrea nasolabiale, anemia ed alterazioni oculari.
La “niacina” o “vit. B3”, deriva dal triptofano(aminoacido) della dieta. La sua carenza causa la “pellagra” con astenia, mucosite, dermatite, diarrea, fotosensibilità e demenza.
Un apporto dietetico insufficiente di “piridossina o “vit. B6”, determina anemia microcitica ipocromica, mancato accrescimento e convulsioni.
Poiché i neonati necessitano di elevate quantità di “folati”, se non si garantisce un apporto sufficiente, può verificarsi anemia macrocitica, neutrofili ipersegmentati, glossite. Il latte bollito e quello di capra hanno scarse quantità di folati. I soggetti con emolisi cronica(anemia falciforme, talassemia), richiedono un apporto aumentato per soddisfare le esigenze eritropoietiche. La supplementazione di acido folico riduce fortemente l’insorgenza dei difetti di chiusura del tubo neurale per cui la sua somministrazione(400 mcg/die) dovrebbe essere fornita alle donne che programmano una gravidanza.
La “cianocobalamina” o “vit. B12, raggiunge l’intestino legata alle proteine della dieta, viene scissa e si lega ad una glicoproteina secreta dalla mucosa gastrica denominata “fattore intrinseco”. Assorbito dalla mucosa ileale, il complesso fattore intrinseco-vit. B12, raggiunge la circolazione portale dove la vitamina viene trasportata al fegato legata ad una proteina specifica chiamata “transcobalamina II”. Nel fegato si accumula in ampie riserve. Le fonti dietetiche della B12 sono esclusivamente di origine animale per cui i vegetariani stretti dovrebbero assumere la vitamina a scopo profilattico. Visto il metabolismo della vitamina B12 ed il suo vasto deposito nel fegato, la carenza nel bambino è dovuta soprattutto ad un difetto di assorbimento cioè di fattore intrinseco(“anemia perniciosa congenita” ed “anemia perniciosa autoimmune”) o ad un difetto di trasporto cioè a “deficit di transcobalamina II” e richiede, quindi, un trattamento sostitutivo per tutta la vita. Oltre all’ anemia macrocitica ed alla presenza di neutrofili ipersegmentati, come nel deficit di folati, la carenza di vit. B12 comporta importanti disturbi neurologici che vanno dalla depressione alla neuropatia periferica fino alla demenza ed al coma.
Costituente base della “vit. A” è il retinolo. A livello intestinale il retinolo viene liberato dall’idrolisi enzimatica del carotene delle verdure e degli esteri del retinolo di origine animale. Assorbito nei chilomicroni, viene depositato nel fegato sotto forma di retinolo palmitato. Dal fegato il retinolo viene veicolato legato ad una specifica proteina di trasporto ai tessuti bersaglio dove viene rilasciato in forma libera. Nell’occhio il retinolo viene trasformato in rodopsina che interviene nel meccanismo della visione. A livello periferico il retinolo interviene nella crescita e nella differenziazione degli epiteli. Il deficit di vit. A determina un quadro clinico caratteristico a carico dell’occhio denominato “xeroftalmia”. Il sintomo più precoce è la cecità notturna, seguito da xerosi congiuntivale e corneale. Se non si interviene in questa fase il danno oculare esita in ulcerazioni, necrosi e cicatrici corneali permanenti. La carenza di vit. A è associata anche ad immunodeficienza ed aumento di mortalità nei Paesi sottosviluppati.
La “vit. E” è un insieme di composti naturali dei quali il più rappresentativo è “l’alfa-tocoferolo”. Questo a livello tissutale svolge azione antiossidante impedendo la perossidazione degli acidi grassi polinsaturi delle membrane cellulari e distruggendo i radicali liberi. Il deficit di vit. E si verifica nei casi di malassorbimento lipidico come nella celiachia determinando una “neuropatia sensoriale e motoria”. Nei prematuri la carenza di vit. E causa “un’anemia emolitica” caratteristica.
Esistono due forme di “vit. D” ad azione equivalente “l’ergocalciferolo”(vit. D2) e il “colecalciferolo”(vit. D3). Quest’ultimo si forma nella cute per azione della luce ultravioletta su precursori inattivi. Le due vitamine, inattive, subiscono nell’organismo due idrossilazioni, la prima nel fegato dove si forma il “25-idrossivitamina D”, la seconda nel rene con formazione di “1,25 diidrossivitamina D”. Questa, forma attiva della vitamina, aumenta l’assorbimento intestinale e la concentrazione di calcio e fosforo nella matrice ossea, mentre inibisce la secrezione di paratormone. Una carenza di vit. D si può avere per una insufficiente esposizione solare, per un apporto inadeguato e per malassorbimento. Il deficit è responsabile nel bambino piccolo del “rachitismo” e di “osteomalacia” nell’adolescente. Nel “rachitismo florido” si verifica progressivamente, per ridotta mineralizzazione, un irregolare accrescimento delle metafisi delle ossa lunghe dove il tessuto cartilagineo si accresce deformando il contorno dell’osso. A livello costale si riscontra il “rosario rachitico”, ai polsi il cosiddetto “braccialetto rachitico”, mentre l’assottigliamento della volta cranica(“craniotabe”) evidenzia il classico effetto palpatorio che assomiglia alla compressione di una pallina da ping-pong. Nel siero accanto ad una calcemia normale o ridotta, si riscontra, in genere, ipofosfatemia ed aumento della fosfatasi alcalina. Quando il calcio sierico si abbassa sotto i 7,5 mg/dl può insorgere “tetania”.
Anche per la “vit. K” si distinguono due forme, il “fillochinone”(vit. K1) di origine vegetale e il “menachinone”(vit. K2) prodotto dai batteri intestinali. Il principale ruolo della vit. K è la modulazione della cascata di alcuni fattori della coagulazione(protrombina, VII, IX e X). Per prevenire la “malattia emorragica del neonato” viene praticata, a tutti i neonati in sala parto, una dose intramuscolare di 1 mg di vit. K. Il contenuto di vit. K del latte materno è basso.
Esistono sette minerali definiti essenziali(calcio, fosforo, magnesio, potassio, sodio, cloro e zolfo) e dieci minerali traccia che svolgono funzioni molto importanti.
Il “Calcio” rappresenta il minerale più abbondante. Esso si trova per il 99% nel tessuto osseo, mentre 1% è contenuto nel liquido extracellulare, intracellulare e nelle membrane cellulari dove interviene nella conduzione nervosa, nella contrazione muscolare, nella coagulazione e nella permeabilità di membrana. Nell’osso il calcio subisce un continuo rimaneggiamento con riassorbimento e formazione simultanea di nuovo tessuto osseo. La metà della mineralizzazione ossea avviene nell’adolescenza ed il picco di massa ossea si verifica all’inizio dell’età adulta e dipende dall’apporto di calcio passato ed attuale, dall’esercizio fisico e dalla situazione ormonale. Inoltre è predittivo sulla futura salute ossea dell’adulto e dell’anziano. La più alta concentrazione di calcio si trova nei prodotti caseari, ma il calcio si trova anche nelle verdure a foglia verde(broccoli, cavolo, verza) e nei cereali. Esiste un equilibrio del calcio nell’organismo, tra pool di calcio osseo e sua mobilizzazione, assorbimento intestinale ed azione ormonale. Il depauperamento dei livelli di calcio comporta lo stato di “osteoporosi” nell’infanzia che dipende da malnutrizione, deficit di vit. C, terapia steroidea prolungata, disturbi endocrinici ed immobilizzazione. I soggetti prematuri sono maggiormente predisposti per le scarse riserve.
Il “ferro” è il minerale traccia più abbondante. Esso entra nella composizione dell’emoglobina, della mioglobina, e di numerosi enzimi. Esistono due forme di ferro, il “ferro eminico” è presente nell’emoglobina e nella mioglobina della carne. Il suo assorbimento è particolarmente efficiente(50%). Il “ferro non eminico”, che rappresenta la quota preponderante assunta dai bambini, ha un assorbimento ridotto(10%). Inoltre è condizionato dalla composizione degli alimenti assunti(l’acido ascorbico, la carne, il pesce ed il pollame lo favoriscono; il tè, i cereali integrali ed i legumi lo inibiscono). Il ferro contenuto nel latte materno è assorbito per il 10%, mentre è il 4% la quota assorbita dalle formule fortificate e dai cibi per l’infanzia arricchiti in ferro. Il deficit di ferro è raro nei nati a termine nei primi quattro mesi di vita perché le riserve di ferro sono sufficienti a coprire lo scarso fabbisogno di ferro in questa fascia di età. In seguito, all’iniziale diminuzione delle riserve, si associa un aumento delle richieste, per cui è necessario aumentare l’apporto esogeno con cibi contenenti ferro(divezzamento) ed introducendo il latte di proseguimento arricchito in ferro. Se però il bambino è allattato al seno questo passaggio si può spostare al sesto mese per il più efficiente assorbimento del ferro contenuto nel latte di donna. I bambini prematuri e/o di basso peso alla nascita hanno ridotte riserve di ferro perché elevate quantità di ferro sono trasferite, attraverso la placenta, negli ultimi due mesi di gravidanza. Inoltre, per la rapida velocità di crescita, il fabbisogno di ferro è maggiore e, perciò, bisogna garantire un apporto supplementare di ferro con preparati a base di ferro solfato. Questo deve avvenire anche se il lattante è alimentato al seno. Nei bambini più grandi un deficit di ferro può instaurarsi per un’alimentazione in prevalenza lattea e per una ridotta introduzione di cibi contenenti ferro. Nelle adolescenti, ad uno scarso apporto di ferro con la dieta, può associarsi la perdita ciclica di ferro con le mestruazioni. La carenza di ferro non provoca solo anemia(“ipocromica microcitica”), ma è responsabile, nel lattante, di “ridotto sviluppo neurocognitivo” e di apatia, irritabilità, scarsa concentrazione, ma anche disappetenza e maggiore tendenza alle infezioni, nel bambino più grande.
Lo “zinco” è il secondo minerale traccia più abbondante. Esso interviene nella sintesi di diverse sostanze e regola numerose funzioni metaboliche cellulari. Stimola l’accrescimento ed aumenta i poteri di difesa dell’organismo. Le fonti dietetiche più importanti sono i prodotti animali compreso il latte materno da cui lo zinco viene assorbito bene. Anche i cereali integrali ed i legumi ne contengono una discreta quantità ma la presenza di “fitati” riduce il suo assorbimento. Assorbito dal primo tratto intestinale, viene escreto con le feci per cui, in caso di diarrea cronica, le riserve organiche possono diminuire. I disturbi legati alla carenza moderata di zinco sono l’inappetenza, lo scarso accrescimento e le infezioni respiratorie ricorrenti. Un carenza grave provoca la “dermatite acroposta e periorifiziale”, disturbi immunitari, della crescita, comportamentali e diarrea. Poiché la concentrazione ematica dello zinco può essere normale nei casi di carenza lieve, la risposta positiva alla sua integrazione(1 mg/Kg/die), rappresenta un ragionevole criterio diagnostico.“L’acrodermatite enteropatica” è una rara malattia ereditaria che si manifesta all’inizio dello svezzamento per un difetto nell’assorbimento intestinale del minerale ed è caratterizzata da “dermatite acuta periorale e perianale”, alopecia e mancato accrescimento. Si cura con la somministrazione di alte dosi di zinco per via orale. Un’altra condizione rara è causata da un “difetto di secrezione dello zinco dalla ghiandola mammaria” con conseguente grave deficit che provoca i classici segni di carenza quali scarso accrescimento, dermatite e diarrea. La terapia consiste nell’integrazione dello zinco per tutta la durata dell’allattamento.
Il “fluoro” è un altro minerale traccia molto importante perché interviene nella prevenzione della “carie”. Somministrato per bocca si integra nella struttura dello smalto dentario dei denti in fase di mineralizzazione e successivamente nei denti erotti. A causa del rischio di “fluorosi” non deve essere somministrato prima dei sei mesi di vita. Poiché la maggior parte delle acque italiane sono povere o hanno basse quantità di fluoro e la supplementazione materna non modifica il contenuto di fluoro del latte materno che è scarso, è ragionevole somministrare a tutti i lattanti una integrazione orale anche senza un’indagine preliminare sui livelli di fluoro dell’acqua fornita al bambino.
Infine, è utile menzionare che alcuni farmaci possono interferire con la biodisponibilità di alcune vitamine e minerali, rendendone utile la somministrazione profilattica durante il loro impiego. Di seguito si specificano queste associazioni:
Sulfamidici Folati
Fenitoina, Fenobarbital Vit. D
Olio minerale Vit. Liposolubili
Antibiotici Vit. K
Isoniazide, penicillamina Vit. B6
Antiacidi Ferro, Fosfati, Calcio
Digitale Magnesio, Calcio
Programma di integrazione vitaminica e minerale nel lattante:
Da quanto sopra esposto, si evidenziano alcuni punti critici che devono indirizzare la prescrizione di vitamine e minerali nel lattante per coprirne il fabbisogno e prevenirne i sintomi di carenza. Le condizioni che ne determinano l’utilizzo sono legate a situazioni di maggior rischio, al tipo ed alla qualità dell’ alimentazione ed a determinate fasce d’età. Bisogna comunque precisare che la maggior parte delle condizioni patologiche carenziali descritte hanno oggi solo un valore storico in quanto, per il migliorato tenore di vita e la maggiore attenzione alla salute del bambino, sono di raro riscontro nei Paesi più sviluppati.
Per prima cosa bisogna ribadire la proibizione dell’uso del latte vaccino nel primo anno di vita. Oltre ad avere una composizione non adatta per l’elevato contenuto proteico e minerale che sovraccarica il rene, non contiene le vitamine del “gruppo B” che, termolabili, sono distrutte dalla sterilizzazione, è povero di ferro e consente uno scarso assorbimento della vit. D e del ferro di cui può aumentarne le perdite intestinali.
Nel nato a termine sano l’allattamento con formula non richiede alcuna integrazione perché i principali micronutrienti sono contenuti nel latte adattato in quantità appropriate. Quando aumentano i fabbisogni per la crescita, il ricorso alle formule fortificate in ferro e l’alimentazione diversificata, soddisfano le accresciute esigenze nutrizionali. Per l’allattato al seno, invece, tutte le Società pediatriche sono concordi nel consigliare la vit. D alla dose di 400 UI/die da poco dopo la nascita e per tutto il primo anno di vita. Nel secondo anno l’integrazione non è più necessaria se il bambino consuma almeno 500 ml di latte al giorno arricchito con vit. D. La profilassi antiemorragica con iniezione intramuscolare(= 1 mg) di vit. K dopo la nascita, riduce la possibile insorgenza della malattia emorragica del neonato. Per abbattere i rari casi di forma tardiva, è prevista, sempre nell’allattato al seno, la supplementazione giornaliera con vit. K(25-50 mcg) per os dalla seconda alla tredicesima settimana di vita. Nel pretermine e nel soggetto sano di basso peso alla nascita si ricorre sempre alla vit. K alla stessa dose e per 12 settimane e si consiglia la vit. D a dosaggio più alto(1000 UI) per tutto il primo anno.
Per l’elevata biodisponibilità del ferro nel latte materno, l’allattamento naturale esclusivo assicura a pieno le esigenze del lattante per questo micronutriente fino al compimento del 6° mese. In seguito con il divezzamento e l’introduzione di cibi diversi ad elevato contenuto di ferro(omogeneizzati di carne e cereali fortificati in ferro) se ne assicura il fabbisogno. Lo stesso si verifica nell’allattato con formula per almeno i primi 4 mesi. In seguito la possibilità di ricorrere al divezzamento e la raccomandazione di utilizzare un latte fortificato in ferro nel secondo semestre ed un latte di crescita in seguito, sono sufficienti a coprire il fabbisogno di ferro. Ribadisco che, nel secondo semestre di vita, il sostituto naturale del latte materno, è e deve essere il latte fortificato in ferro. Nel pretermine e/o nel neonato di basso peso alla nascita le ridotte riserve di ferro ed il maggiore fabbisogno, consigliano l’integrazione dal secondo mese, anche nell’allattato al seno, con un preparato a base di ferro solfato alla dose di 6 mg/Kg/die in 2-3 somministrazioni. L’azione preventiva del fluoro sulla carie si assicura con una dose di 0,25 mg/die dai 6 mesi ai 3 anni, di 0,50 mg/die dai 3 ai 6 anni ed in seguito con 1 mg/die.