Le meningiti: malattie gravi ma prevenibili

Con il termine meningite ci si riferisce a malattie caratterizzate dall'infiammazione delle meningi, le membrane che rivestono il cervello ed il midollo spinale, solitamente di origine infettiva. Gli agenti responsabili sono virus, batteri o, in casi più rari, altri agenti infettivi. La meningite virale, detta meningite asettica, più frequente, di solito è meno grave e si risolve in 7-10 giorni senza lasciare sequele. La forma batterica è più rara ma estremamente più seria e può portare a gravi conseguenze. Essa rappresenta la localizzazione più conosciuta delle cosiddette malattie batteriche invasive(Mib) di cui fanno parte anche le sepsi, le polmoniti batteriemiche ed altri quadri clinici caratterizzati  dall'invasione dei batteri in siti normalmente sterili. Spesso le due entità, meningite e sepsi, si sovrappongono ed il batterio responsabile viene isolato sia dal liquido cerebrospinale che dal sangue(setticemia). In Italia dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale delle meningiti batteriche che dal 2007 è stato ampliato a tutte le malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo, che sono i batteri più frequentemente responsabili e di cui si dispone di vaccinazione estesa a gran parte della popolazione pediatrica. La sorveglianza è coordinata dall'Istituto Superiore di Sanità ed avviene su tutto il territorio nazionale. L'individuazione dei nuovi casi, la loro distribuzione regionale, la conoscenza del batterio responsabile è di estrema importanza non solo per la terapia del singolo caso e per la prevenzione dei contatti, ma anche per la valutazione dell'impatto delle strategie vaccinali adottate. Nel corso degli anni, si è assistito ad una modificazione della epidemiologia di queste malattie in parte conseguenza delle vaccinazioni che hanno determinato una riduzione della loro frequenza ed una diversa prevalenza dei sierotipi responsabili. Lo pneumococco provoca più spesso meningite nei bambini piccoli e negli adulti di età superiore ai 64 anni, in maniera sporadica cioè non collegata ad epidemie. Esso alberga nelle alte vie respiratorie nel 50% degli individui, definiti portatori sani, senza arrecare malattia. Lo stato di portatore, anzi, comporta una certa protezione nei confronti dello stesso batterio e di altri sierotipi per la presenza di anticorpi dotati di specificità crociata. I portatori sono però una importante sorgente di infezione a carico di adulti  recettivi e dei bambini che hanno carenti le difese immunitarie. Lo stato di portatore è più frequente tra i bambini della prima infanzia che frequentano l'asilo nido in cui raggiunge percentuali del 65%. Sono  fattori di rischio per l'insorgenza della malattia invasiva da pneumococco l'età, essendo più frequente nei bambini in età tra i 6 mesi e i 4 anni e negli anziani, la vita in comunità, le immunodeficienze ed alcune malattie dell'apparato respiratorio come la polmonite e l'otite media acuta. Il contagio avviene per via respiratoria attraverso gli starnuti e le goccioline di saliva per cui tale possibilità si può verificare in caso di contatto stretto e prolungato con la persona affetta che è contagiosa durante la fase acuta d'insorgenza dei sintomi e nei giorni immediatamente precedenti la loro comparsa. Poiché si tratta di infezioni sporadiche non è indicata la profilassi dei contatti. La meningite provocata dal pneumococco è molto grave, causa un aumento rapido della febbre, cefalea, vomito e progressivo peggioramento delle condizioni. I sintomi che devono portare ad una diagnosi precoce, sempre molto opportuna in questi casi, sono oltre la febbre elevata e la cefalea, l'irrigidimento della parte posteriore del collo(rigidità nucale) e l'iperalgesia alla sollecitazione vertebrale che si mette in evidenza con alcune manovre di semeiotica clinica. Nel lattante questa sintomatologia è meno evidente  e devono orientare la diagnosi altri sintomi come una particolare agitazione ed irritabilità che si accentua quando il bambino viene preso in braccio, il pianto inconsolabile o al contrario una inspiegabile inattività fino al torpore tanto che si fa fatica a svegliare il piccolo, e, soprattutto, l'aspetto della fontanella anteriore che si presenta bombata e pulsante. La presenza di convulsioni e di deficit neurologici focali sono sempre un segno prognostico negativo. Comunque anche in caso di diagnosi precoce e terapia antibiotica tempestiva il 20-30% dei bambini può presentare gravi esiti neurologici come sordità, deficit visivi e compromissioni d'organo specie a carico dei reni. L'importanza della diagnosi precoce è ovvia ma spesso è difficile per la aspecificità dei segni clinici che all'inizio possono mimare una diversa malattia febbrile.  Inoltre, a volte, l'inizio è acutissimo con febbre altissima e rapida compromissione delle condizioni generali fino all'exitus che può avvenire anche in meno di 24 ore dall'inizio dei sintomi. Questo decorso rapidissimo è una eventualità possibile nella malattia invasiva da meningococco e avviene nel 10-20% dei casi. Anche questo germe è presente nel naso e nella gola nell'8-25% della popolazione sana con percentuali più elevate nei giovani adulti, senza causare alcun sintomo. La trasmissione avviene per via respiratoria  ma, a differenza dello pneumococco, il meningococco è responsabile di piccole epidemie che avvengono in comunità ristrette come gli asili nido(l'infezione è particolarmente frequente nei bambini tra i 6 e i 24 mesi) o tra gli adolescenti e i giovani nei luoghi da questi frequentati come le aule scolastiche. Per l'alta probabilità di contagio è indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti e la sorveglianza sanitaria per 10 giorni dall'esordio dei sintomi del caso indice. Nella valutazione di contatto stretto vanno tenute presenti le seguenti situazioni:

•  i conviventi considerando anche l'ambiente di studio(la stessa classe) o di
  lavoro(la stessa stanza);
• chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato;
• le persone che nei 7 giorni precedenti l'esordio hanno avuto contatti con la sua
  saliva(attraverso baci, stoviglie, sigarette, giocattoli);
• i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del
  paziente(durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca).

La manifestazione da meningococco più temibile è certamente la sepsi meningococcica che colpisce preferenzialmente, ma non esclusivamente, i bambini nel primo anno di vita. Ad essa può associarsi la meningite con la sintomatologia descritta per la forma da pneumococco, ma all'incirca nella metà dei casi, la sepsi si manifesta senza meningite. Accanto a forme di media entità, nelle quali si manifestano lesioni cutanee di tipo petecchiale o di tipo necrotico-emorragico, vi sono, come accennato, forme acutissime nelle quali predomina il quadro dello shock settico. La meningite meningococcica non complicata dallo shock settico porta a morte in 1 caso su 10 e, tra i pazienti che guariscono, oltre il 20% va incontro a disabilità permanenti, quali cecità, sordità e perdita degli arti.

Per quanto riguarda la meningite da emofilo(Haemophilus influenzae tipo B), questa era fino alla fine degli anni Novanta, la causa più comune di meningite nei bambini al di sotto dei 5 anni. Con l'introduzione della vaccinazione a tutti i nuovi nati con l'uso del vaccino esavalente, i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo passando da circa 200 a circa 50 per anno e, tra questi, sono prevalenti i casi in cui sono responsabili sierotipi di emofilo non prevenibili con la vaccinazione. Anche per questa malattia è prevista la profilassi antibiotica e la sorveglianza sanitaria dei contatti.

E ora parliamo di prevenzione. La prevenzione di una malattia infettiva può essere primaria o secondaria. Con la prevenzione primaria si attuano tutti quegli interventi per ridurre l'incidenza cioè la presenza di nuovi casi della malattia in una determinata popolazione. Nel caso delle malattie infettive trasmissibili il metodo più efficace è quello della immunizzazione attiva della popolazione tramite le vaccinazioni. Con la prevenzione secondaria si attuano, invece, tutte le misure volte a ridurre la prevalenza cioè la frequenza dei casi esistenti della malattia, che, per le meningiti, si attua con una terapia antibiotica preventiva, da completarsi il prima possibile, a tutte le persone venute a contatto con il malato. Spesso ciò non si verifica a causa del ritardo della diagnosi e dell'identificazione dello specifico batterio coinvolto. Inoltre, è sempre difficile condurre la profilassi antibiotica in tutte le persone venute a contatto con la persona ammalata e, quindi, il rischio di contagio resta elevato. Insieme ad una diagnosi precoce, quindi, le vaccinazioni rappresentano oggi le armi più efficaci con cui contrastare la malattia. Oggi abbiamo a disposizione i vaccini che ci consentono di ridurre al minimo i casi di malattia invasiva da pneumococco, meningococco ed emofilo  fino a raggiungere la loro completa eradicazione estendendo la copertura vaccinale il più possibile. Del vaccino anti-emofilo, inserito nell'esavalente, si è già parlato. Per il pneumococco sono disponibili 2 vaccini: il vaccino inattivato coniugato 13-valente, che ha sostituito il vecchio epta-valente, in grado di proteggere verso i 13 sierotipi responsabili della maggior parte delle infezioni più gravi. Esso viene praticato a tutti i nuovi nati ai tempi 3-5 e 11 mesi di vita ed ai soggetti a rischio. E' disponibile anche un vaccino polisaccaridico 23-valente per i bambini di oltre 2 anni e per gli adulti. Per il meningococco è da tempo previsto nel Piano Nazionale Vaccini ed eseguito nel Calendario vaccinale all'età di 14 mesi in dose singola, il vaccino inattivato coniugato contro il sierotipo C(MenC), che protegge solo dal sierotipo C. Questo vaccino è consigliato anche per tutti gli adolescenti al 15° anno, se non precedentemente vaccinati, visto il maggior rischio di infezione a questa età. Esiste anche un vaccino polisaccaridico tetravalente che protegge dai sierotipi A, C, W 135 e Y indicato negli adolescenti, in chi si reca in Paesi in cui sono presenti i sierotipi di meningococco contenuti nel vaccino, in chi ha ricevuto il MenC e desidera una protezione più completa e nei soggetti a rischio a causa di malattie o che conducono una vita comunitaria.

Una recente novità è che dalla fine del 2013 è disponibile anche in Italia il nuovo vaccino contro il meningococco B(Men B), responsabile di oltre la metà dei casi di malattia meningococcica nel mondo e della maggioranza dei casi di meningite riscontrati in Italia in età pediatrica. E' auspicabile che anche questo vaccino sia inserito al più presto nei Calendari vaccinali di tutte le Regioni italiane in modo da completare l'immunizzazione verso i sierotipi più virulenti di meningococco. La sperimentazione su oltre 4000 soggetti ha dimostrato che anche questo vaccino è sicuro ed in grado di stimolare una risposta immunitaria efficace verso il meningococco di tipo B proteggendo completamente dall'infezione. Le dosi previste sono 3 nel primo anno di vita somministrabili la prima e la seconda al 3° e 5° mese di vita 15 giorni dopo la somministrazione combinata dell'esavalente con l'antipneumococcico 13-valente e la terza a distanza di 2 mesi dalla seconda cioè nel 7° mese. La quarta dose potrà essere praticata al 13° mese un mese prima della contemporanea somministrazione del vaccino MenC+MPRV. Le sedute vaccinali complessive saranno così 8, rispettando la co-somministrazione di soli 2 vaccini(esavalente+PVC13 e MenC+MPRV), per ridurre al minimo la possibilità di rialzo febbrile, ed inoculando sempre da solo il nuovo vaccino MenB. Le reazioni secondarie alla somministrazione del vaccino MenB sono lievi e non si discostano da quelle previste anche per gli altri vaccini.

Pubblicato sul n. 6-2014 del bimestrale di informazione locale del Comprensorio di Capo Vaticano "RicadInforma"(www.ricadinforma.it).