La stipsi cronica in età pediatrica

La stipsi è una condizione molto frequente in età pediatrica il cui non corretto approccio diagnostico-terapeutico può avere importanti ripercussioni sulla vita di relazione oltre che familiare dei giovani pazienti.  Studi epidemiologici ne hanno dimostrato la presenza in tutto il mondo con una prevalenza media del 16% nella popolazione generale e del 12% in quella pediatrica. La sua frequenza sembra aumentare con l'età tanto da rappresentare un problema più comune dopo i 60 anni ad indicare che la mancata risoluzione della stipsi in età pediatrica può essere responsabile della sua persistenza in età adulta.  La stipsi, nella maggior parte dei casi, non sottende una causa organica, essendo le cause organiche responsabili di stipsi rare nel bambino, ma è inquadrabile in quei disturbi gastrointestinali, definiti funzionali, che hanno polarizzato l'attenzione dei Pediatri negli ultimi anni.  Essa rappresenta la causa di gran lunga più frequente  dei cosiddetti dolori addominali ricorrenti del bambino, condizione che molto spesso è responsabile di inutili "doctor shopping", accessi ai Pronto Soccorso e di ricoveri impropri per paura, da parte dei genitori,  dell'appendicite acuta.

La stipsi funzionale, d'altra parte, può diventare un disturbo abituale del bambino che i genitori non riescono da soli a risolvere, tanto che spesso si trascina con alti e bassi per molto tempo. Spetta al medico di famiglia ed al Pediatra, in particolare, guidare la famiglia nella definitiva risoluzione del problema.

Nella visita il Pediatra deve dapprima appurare l'entità del disturbo basandosi sull' anamnesi, cioè sulla storia clinica,  e sui sintomi presentati dal bambino. La presenza, da almeno 2 mesi, di 2 o più dei seguenti segni clinici definisce una condizione ormai cronicizzata e grave che necessita di approccio e gestione oculata:

• due o meno defecazioni alla settimana;

• defecazioni dure e dolorose;

• ritenzione fecale;

• almeno un episodio di incontinenza per settimana;

• presenza di feci abbondanti nel retto;

• feci voluminose che possono ostruire il water.

La stipsi funzionale presenta alcune caratteristiche peculiari:

• inizia nel bambino più grande, nel periodo dell'educazione all'uso della toilette, quando il piccolo è ancora riluttante verso questa pratica, o in epoca successiva, quando ormai utilizza i servizi igienici, spesso in coincidenza dell'inizio della mensa alla scuola materna, quando lo stimolo a scaricare può essere inibito dalla resistenza ad utilizzare il bagno comune;

• è più frequente nei soggetti che presentano una dieta poco diversificata con scarsa presenza di fibre e ridotta assunzione di liquidi, in un periodo che già si contraddistingue per la fisiologica riduzione della peristalsi intestinale e della frequenza giornaliera delle scariche;

• segue ad una esperienza di defecazione forzata e dolorosa per l'emissione di feci dure: ciò porta il bambino a ritardare sempre più la defecazione reprimendo lo stimolo fisiologico per paura di farsi male, ma ciò comporta l'instaurarsi del circolo vizioso della "stipsi che fa stipsi" per l'accumulo di feci sempre più disidratate e dure nell'ampolla rettale;

• spesso la ritenzione cronica di feci e la dilatazione del retto sono responsabili del cosiddetto "soiling" cioè il passaggio involontario di piccole quantità di feci liquide che sporcano le mutandine e che sono scambiate per diarrea dai genitori. Ciò può innescare, nei più grandi, il disagio psicologico nel rapporto con i coetanei;

• i cambiamenti fisiopatologici a livello rettale, dilatazione del lume ed alterata tonicità anale,  possono ridurre la capacità di controllare i movimenti intestinali attraverso la sensazione di ridotto volume fecale e la contrazione paradossa dello sfintere anale all'atto della defecazione, con aggravamento della stipsi.

Da quanto detto, la gestione efficace e risolutiva della stipsi cronica richiede spesso un considerevole impegno da parte del bambino e della famiglia. Innanzitutto è necessario rimuovere l'impatto fecale, ottenendo la disostruzione del tappo di feci con l'impiego di clisteri evacuativi giornalieri di soluzione fisiologica e glicerolo o utilizzando un lassativo osmotico, per 3-6 giorni. I due metodi hanno la stessa efficacia, ma è preferibile l'uso del lassativo che presenta minore invasività ed è privo di effetti collaterali. Contemporaneamente si dovrà promuovere un cambiamento delle abitudini alimentari e comportamentali del bambino motivandolo, da un lato, ad un maggiore consumo di frutta e verdura  ed a incrementare l'apporto idrico, e, dall'altro, rieducandolo all'uso della toilette. Il bambino deve essere invitato a stazionare sul water per 5-10 minuti dopo ogni pasto per sfruttare il fisiologico riflesso gastro-colico. Si dovrà fare sedere in posizione corretta con il busto inclinato leggermente in avanti, con le ginocchia più alte delle anche ed i piedi ben appoggiati su un sostegno solido, per meglio impegnare la muscolatura addominale. Dopo la disostruzione del colon con i boli giornalieri di lassativo osmotico, se non si vorrà vanificare il beneficio della completa pulizia dell'intestino ed incorrere in recidive, il lassativo dovrà essere assunto giornalmente, ad una posologia inferiore, per un periodo molto lungo di alcuni mesi. L'obiettivo da raggiungere è quello di ottenere una defecazione senza sforzo di feci morbide e di mantenere questo risultato per un tempo sufficientemente lungo di mantenimento senza sintomi.

Pubblicato sul n. 6 Novembre-Dicembre 2013 del bimestrale di informazione locale del Comprensorio di Capo Vaticano "RicadInforma"(www.ricadinforma.it).