Il dolore all'anca del bambino

Nel bambino un processo infiammatorio dell'anca comporta dolore riferito alla faccia anteriore della coscia ed al ginocchio per irritazione del nervo otturatore. Sintomo sempre presente è la zoppia. Si distingue una zoppia da caduta, non dolorosa, ad esempio nel caso di displasia inveterata non trattata, da una zoppia di fuga che è dolorosa. Il dolore all'anca più frequente in assoluto è dato dalla coxalgia benigna o sinovite transitoria dell'anca. L'età media di insorgenza di questo disturbo è 6 anni con un intervallo che va dai 3 agli 8 anni ed un rapporto maschi/femmine di 2:1. La causa non si conosce ma, probabilmente, è virale perché il 70% dei bambini affetti presenta una infezione virale delle alte vie respiratorie da 7 a 14 giorni prima. Il dolore all'anca esordisce in modo acuto ed il bambino presenta una zoppia dolorosa. Tra gli esami di laboratorio la conta leucocitaria e gli indici di flogosi sono normali o solo moderatamente aumentati. La radiografia dell'anca in A-P o in posizione a rana è di solito normale. L'ecografia può' rilevare un leggero versamento articolare. La risposta positiva al riposo ed ai farmaci antinfiammatori è in genere sufficiente per la conferma diagnostica.

Un'altra patologia dell'anca meno frequente è la malattia di Legg-Calve'-Perthes o necrosi avascolare della testa del femore(osteonecrosi). La causa non è nota. Si presenta nei soggetti di età compresa tra 3 e 12 anni(età media 8 anni) ed è 4-5 volte più frequente nei maschi. Può essere bilaterale nel 20% dei pazienti. L'esordio è subdolo e lento fino a quando il paziente presenta una zoppia non dolorosa. Nell'anamnesi non si rileva un trauma recente ma solo un fastidio minimo o una saltuaria dolenzia riferita all'anca, alla coscia o al ginocchio nelle settimane precedenti la comparsa della zoppia. In seguito si può instaurare una limitazione alla rotazione e all'abduzione interne. Per la diagnosi è sufficiente l'Rx in A-P o con le gambe a rana ma il reperto radiologico si positivizza tardivamente. Per raggiungere una diagnosi precoce si deve fare ricorso alla RM o alla scintigrafia. Il trattamento iniziale si basa sul riposo ed il controllo del dolore, ma l'obiettivo a lungo termine è la prevenzione della deformità della testa del femore e dell'artrosi secondaria. Un aspetto importante per scongiurare queste complicanze è rappresentato dal contenimento della testa del femore nell'acetabolo che funge come uno stampo alla riossificazione. Tale contenimento va ottenuto mantenendo l'epifisi in abduzione mediante apparecchio gessato o ricorrendo alla sua riduzione tramite osteotomia del femore prossimale e della pelvi. La prognosi a breve termine dipende dall'entità della deformazione residua che è condizionata dalla precocità dell'intervento terapeutico. L'osteoartrite  secondaria è più frequente nei pazienti di età superiore ai 10 anni, specie se presentano deformità, con una percentuale vicina al 100%. I soggetti che hanno presentato la malattia tra i 6 e i 9 anni, hanno un rischio di osteoartrite inferiore al 40%. La prognosi è ancora migliore sotto i 5 anni quando l'evoluzione in osteoartrite è trascurabile.

Dolore all'anca con impotenza funzionale ed iperpiressia può essere la spia di un'artrite settica, grave infezione batterica a diffusione più spesso ematogena. Possibile la diffusione da un focolaio osteomielitico metafisario, mentre rara è l'inoculazione diretta tramite ferita penetrante. L'arto inferiore è tenuto in extrarotazione  e flessione antalgica per ridurre la pressione sulla capsula articolare. La diagnosi etiologica richiede l'artrocentesi e l'analisi del versamento che può risultare sterile nel 30% dei casi per l'effetto batteriostatico del liquido articolare. Le radiografie standard aggiungono poche informazioni ai rilievi obiettivi. L'esame strumentale di elezione è rappresentato dall'ecografia, mentre la RM è utile per distinguere l'infezione articolare dalla cellulite e dall'ascesso profondo. I dati di laboratorio rivelano un forte aumento dei neutrofili e degli indici di flogosi. Nella diagnosi differenziale devono essere escluse la malattia reumatica e l'artrite reumatoide giovanile che presentano sintomi sistemici. Il trattamento si avvale della terapia antibiotica parenterale, dapprima a largo spettro e successivamente mirata in base all'antibiogramma. La durata è variabile da 2 a 3 settimane in base alla risoluzione clinica ed alla normalizzazione dei dati di laboratorio.  E' necessario praticare drenaggio chirurgico immediato per impedire l'ischemia e la necrosi della testa del femore secondaria all'aumento della pressione articolare. L'impiego del vaccino anti-Hib nei lattanti ha drasticamente ridotto le infezioni sostenute da questo germe e lo stesso si prevede per lo streptococcus pneumoniae con la diffusione della relativa vaccinazione. Non esistono mezzi efficaci per la prevenzione della coxite da stafilococcus aureus frequente nella prima infanzia.

Nei bambini sotto l'anno di età è possibile che un'osteomielite della  metafisi prossimale del femore si propaghi alla epifisi tramite i capillari che attraversano la placca epifisaria, provocando un'artrite suppurativa. L'osteomielite primitiva rappresenta la forma ematogena secondaria ad una batteriemia. L'osteomielite subacuta, più rara, insorge in seguito a ferita locale penetrante, mentre la forma cronica deriva da un processo acuto non trattato o trattato in modo inadeguato. I germi più frequenti  responsabili della diffusione articolare di una osteomielite ematogena sono lo stafilococcus aureus e lo streptococco del gruppo B. I rari casi di osteomielite della pelvi possono presentare zoppia e dolore all'anca, all'inguine ed alla coscia tanto da simulare l'artrite coxo-femorale. Il trattamento è analogo. a quello dell'artrite settica.

Negli adolescenti sovrappeso è possibile l'insorgenza della epifisiolisi. Si tratta di un'emergenza ortopedica. Affezione abbastanza rara può essere bilaterale sin dall'inizio nel 20% dei casi  e può progredire verso un interessamento bilaterale in un altro 20-40% dei casi. Dal punto di vista del decorso si distingue una forma acuta della durata di 3 settimane, una forma cronica i cui sintomi persistono per oltre 3 settimane ed una forma acuta su cronica in caso di riacutizzazione in corso di epifisiolite cronica. Si definisce instabile l'epifisiolisi che non consente la deambulazione, stabile quella che permette un'andatura antalgica. La sintomatologia di esordio dipende dalla gravità e dal tipo di scivolamento. E' presente dolore all'anca o riferito alla coscia ed al ginocchio e zoppia di fuga nella forma acuta e di caduta nella forma cronica. Il paziente atteggia l'arto in extrarotazione  antalgica. E' importante valutare la funzionalità dell'anca bilaterale per escludere un suo coinvolgimento. Il primo segno radiologico è l'allargamento della fisi senza slittamento(condizione di prescivolamento). Radiologicamente lo scivolamento viene classificato di tipo I(0-33%), di tipo II(34-50%) e di tipo III(>50%). La prima misura da intraprendere è di evitare di caricare il peso sull'arto interessato. Il progredire dello scivolamento è impedito tramite la fissazione interna in situ di una vite cannulata. Nei casi più gravi è necessaria l'osteotomia o l'epifisiodesi con innesto osseo. Le complicanze possibili sono la condrolisi e la necrosi avascolare. La condrolisi consiste nella distruzione della cartilagine articolare che è associata ai gradi più gravi di scivolamento. Ne può conseguire un osteoartrite e una disabilità grave. La necrosi avascolare può verificarsi durante lo scivolamento o quando si procede a manovre forzate per fissare uno slittamento instabile. In quest'ultimo caso la complicanza può verificarsi fino al 50% degli scivolamenti instabili e ad essa può seguire un'osteoartrite.